- SALAMA Corp.

Please fill the form accurately to avoid delay in process.

Policy No. رقم الوثيقة

First Name الأسم الأول

Cell Phone رقم الجوال

City/Region of Accident مدينة/منطقة الحادث

Call me أتصل بي

Name of Hospital/Clinic(Accident Place) اسم المستشفى/العيادة التي وقع فيها الحادث

Comperhensive Description شرح مفصل

Last Name اسم العائلة

Email. الأيميل الالكتروني

تحميل الوثائق Upload Supporting Document

(Note: If you cannot read the numbers in the above image, reload the page to generate a new one.)